แบบบันทึกเยี่ยมบ้านนักเรียน พ.ศ. 2569
ข้อมูลทั่วไปของนักเรียน
ชื่อ–สกุลนักเรียน: __________________________
ชั้นเรียน: __________________________
เบอร์โทรศัพท์นักเรียน: __________________________
อีเมลนักเรียน: __________________________
Facebook / Line ID: __________________________
ข้อมูลครอบครัวและผู้ปกครอง
จำนวนสมาชิกในครอบครัวทั้งหมด ______ คน
นักเรียนเป็นบุตรคนที่ ______
ที่อยู่อาศัย: ☐ บ้านตนเอง ☐ บ้านเช่า ☐ อยู่กับญาติ ☐ อาศัยผู้อื่น
ลักษณะบ้าน: ☐ คอนกรีต ☐ ครึ่งไม้ครึ่งปูน ☐ ไม้ทั้งหมด
รายได้ครอบครัวเฉลี่ยต่อเดือน ______ บาท
ข้อมูลผู้ปกครอง
ชื่อ–สกุลผู้ปกครอง: _________________________
ความสัมพันธ์กับนักเรียน: ☐ บิดา ☐ มารดา ☐ ญาติ ☐ ผู้อุปการะ
อาชีพผู้ปกครอง: __________________________
รายได้เฉลี่ยต่อเดือน ______ บาท
เบอร์โทรศัพท์ผู้ปกครอง: __________________________
การเดินทางมาโรงเรียน
ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน ______ กิโลเมตร
วิธีเดินทางมาโรงเรียน: ☐ เดิน ☐ รถจักรยานยนต์ ☐ รถยนต์ ☐ รถรับส่ง ☐ ปั่นจักรยาน
การเข้าถึงอินเทอร์เน็ตและสื่อออนไลน์
นักเรียนสามารถใช้อินเทอร์เน็ตได้จากที่บ้านหรือไม่? ☐ ได้ ☐ ไม่ได้
นักเรียนใช้สื่อออนไลน์ใดบ้าง (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ): ☐ Line ☐ Facebook ☐ Twitter ☐ Chat
ความถี่ในการใช้สื่อออนไลน์: ☐ ทุกวัน ☐ 2–3 วันต่อสัปดาห์ ☐ น้อยกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์
การดูแลและพฤติกรรมของครอบครัว
ครอบครัวสนับสนุนการเรียนของนักเรียนหรือไม่? ☐ มาก ☐ ปานกลาง ☐ น้อย
ความสัมพันธ์ในครอบครัว: ☐ ดีมาก ☐ ปานกลาง ☐ มีปัญหา
พฤติกรรมของนักเรียนเมื่ออยู่บ้าน: __________________________
ความพึงพอใจของผู้ปกครองต่อโรงเรียน: ☐ มาก ☐ ปานกลาง ☐ น้อย
สรุปผลการเยี่ยมบ้านนักเรียน
ด้านการเรียนของนักเรียน: ☐ ดีมาก ☐ ปานกลาง ☐ ต้องปรับปรุง
ด้านพฤติกรรมของนักเรียน: ☐ ดี ☐ พอใช้ ☐ ต้องปรับปรุง
ด้านสภาพความเป็นอยู่: ☐ เหมาะสม ☐ พอใช้ ☐ ต้องปรับปรุง
นักเรียนมีพฤติกรรมติดเกมหรือสื่อออนไลน์หรือไม่? ☐ มี ☐ ไม่มี
ข้อเสนอแนะจากครูผู้เยี่ยมบ้าน
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม: ____________________________________________
วันบันทึกข้อมูล ______ / ______ / ______
ลงชื่อ__________________________ ผู้ให้ข้อมูลนักเรียน
เกี่ยวข้องกับนักเรียนเป็น (__________________________)
ลงชื่อ _________________________ครูผู้เยี่ยมบ้าน
วันที่ ______ / ______ / ______
